DEFENCE

проект информационной и социальной защиты пациентов и врачей

Оформление заказа (0)    
Логин

Регистрация
Пароль

Забыли пароль?


В СоцСетях :

Google+

FB

VK

Skype: dr_ydik

psycho.by NLP Психотерапия в Минске.Психотерапевт вызов на дом Минск.Сеансы психотерапии в Минске.Психотренинги в Минске.Гипноз.Лечение депрессии


milonga.by Аргентинское танго в Беларуси,милонги в Минске,уроки, фестивали,семинары, танго-школы.

Genway.ru


massag.by Мануальная терапия, массаж, выезд к пациенту.


lek.by Правда о лекарствах.Аптеки.Фармбизнес.Фитотерапия.Биодобавки

adulter.by,sexology




Лекция "Боль в нижней части спины"

По данным литературы в разные периоды жизни боль в нижней части спины (БНС) встречается у 2/3 населения. В развитых странах БНС достигла уровня неинфекционной эпидемии. БНС — это боль, которая локализуется между 12-й парой ребер и ягодичными складками. В МКБ-10 БНС находится в разделе "Болезни костно-мышечной системы" (13-й класс, МКБ-шифр М 54.5).

 На первом месте среди причин БНС находится остеоходроз позвоночника.
Заболевания, сопровождающиеся болями в спине
1. Висцеральная патология (панкреатиты, опухоли поджелудочной железы),
2. Язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки,
3. Нефролитиаз, пиелонефрит,
4. Тромбоз почечной вены,
5. Аневризма брюшного отдела аорты,
6. Опухоли и кисты яичника,
7. Рак предстательной железы, простатит,
8. Воспалительные процессы органов брюшной полости и малого таза.

Поражение позвоночника:
— первичные поражения костной системы, при которых поражаются позвонки (остеопороз, остеомаляция, первичные опухоли позвонков),
— травмы позвоночника,
— вторичные поражения позвонков (метастазы, миеломная болезнь, патологические переломы),
— остеомиелит позвонков,
— аутоиммунные заболевания, сопровождающиеся поражением связочно-суставного аппарата позвоночника (болезнь Бехтерева,
ревматоидный артрит),
— дегенеративные процессы позвоночника (позвоночный стеноз, межпозвонковые грыжи, грубые изменения костных структур и
связочного аппарата позвоночника).

Поражение нервных структур:
— первичные опухоли корешков, спинного мозга и его оболочек,
— вторичные опухоли корешков, спинного мозга и его оболочек,
— миелиты, эпидуральные абсцессы.

Патологические состояния, при которых позвоночник — мишень патологического процесса (обменные нарушения генетической природы или врожденные аномалии строения позвоночника).

При некоторых состояниях дифференциальная диагностика затруднена. Например, при раке поджелудочной железы ночью в положении лежа боли усиливаются, стоя в вертикальном положении боли уменьшаются.
При тромбозе почечной вены возникают резкие боли в спине с иррадиацией в живот и паховую область. Постепенно нарастают
признаки интоксикации, появляется урологическая симптоматика. При аневризме брюшного отдела аорты боль часто локализуется в пояснично-крестцовой области, имеет постоянный характер, сильно выражена. Если аневризматический мешок сдавливает корешки спинного мозга — появляются корешковые боли.
Особенности боли при травматическом переломе позвоночника: боль выраженная, усиливается при движениях, обычно иррадиирует в кончености. Появлению болей предшествует падение на спину, пальпируется болезненный остистый отросток поврежденного позвонка.

При патологических переломах фоном служит остеопороз, метастатическое поражение позвонков.
Остеомиелит позвонков — обычно гематогенный или посттравматический. Клиническая картина характеризуется болями в спине,
локальной болезненностью при пальпации, остистых отростков позвонков.
Заподозрить воспалительный процесс позволяет наличие лихорадки, лейкоцитоза, увеличение СОЭ. Неврологические нарушения при этом может быть следствием эпидурита с вовлечением в воспалительный процесс оболочек.
Особенность болей при метастазах и первичных опухолях спинного мозга. Чаще всего в позвоночник метастазирует рак
предстательной, молочной железы, легких, почек, толстой кишки.
Выделяют 2 типа болей: локальная (над позвонком) и радикулярная (в результате компрессии корешков с иррадиацией в ягодицы).
Боль обычно возникает на несколько недель раньше неврологической дисфункции и нарушения функции тазовых органов.
При метастатическом поражении скелета в общем анализе крови может быть отстутствие изменений.
Метастазы локализуются в костных элементах позвоночного столба и не сколонны к эндофитному росту. Поражение корешков -
результат их сдавления, а не прорастания опухоли.
Выделяют несколько групп опухолей: остеогенные, соединительно-тканные, ретикуло-эндотелиальные, гемопоэтические. У пожилых людей часто выявляют миелому (15% от всех опухолей позвоночника).
Может быть системное поражение скелета (при миеломной болезни поражается не только позвоночник, но и другие костые структуры).
Опухолевые клетки миеломы секретируют парапротеин.
Дегенеративные заболевания позвоночника
Грыжа межпозвонкового диска — одна из причин корешковых болей. Виды грыж зависят от направления грыжевого выпячивания:
передние, передне-боковые, задние, ценральные (в тело выше- или нижележащего позвока). Задние грыжевые выпячивания сдавливают корешки, сосуды, оболочки. Чаще грыжи возникают в L4-L5 или L5-S1, что связано со спецификой нагрузки на позвоночник и его анатомией. Корешок сдавливается между грыжевым выпячиванием и одной из костно-связочных структур. Болевые ощущения носят "корешковый" характер.

Позвоночный стеноз. Чаще встречается у пожилых пациентов. Основной симптом — неврогенная перемежающаяся хромота. Симптоматика минимальна в положении лежа или сидя. При ходьбе или длительном стоянии — чувство тяжести или боль в мышцах голени. При прогрессии процесса дискомфорт может возникать уже при первых шагах. При сужении латерального кармана боль может отмечаться в пояснице с иррадиацией в ногу. Появление боли может провоцировать неловкое движение или чрезмерные физические нагрузки.

Остеохондроз позвоночника. Это дегенеративное поражение хряща межпозвонкового диска и дегенеративное изменение тел позвонков в результате повторных травм или возрастных дегенеративных изменений. Центральная часть межпозвонкового диска — студенистое ядро, которое с возрастом высыхает и теряет свою амортизирующую функцию. Фиброзное кольцо по периферии диска истончается, в нем образуются трещины, к трещинам смещается студенистое ядро — образуется выпячивание (проляпс). Если происходит разрыв фиброзного кольца — формируется грыжа. В пораженном сегменте возникает нестабильность позвоночника, появляются остеофиты тел позвонков — спондилёз. Если повреждаются связки и межпозвонковые суставы — возникает спондилоартроз. Чаще поражаются нижне-поясничные и нижне-шейные отделы позвоночника, поэтому выделяют нижне-шейные и поясничные синдромы.

Поясничные рефлекторные синдромы — боли в спине делятся на острые вертеброгенные, поясничные, (люмбаго или поясничный
прострел). Появляется резкая боль "простреливающая" боль в пояснице, провоцирующаяся физической нагрузкой или неловким
движением. Больной "застывает" в неудобной позе, движения приводят к боли, при объективном обследовании — мышечно-тонический синдром (напряжение мышц спины), сколиоз, уплощение поясничного лордоза, резкое ограничение подвижности в поясничном отделе позвоночника.
Подострые и хронические вертеброгенные поясничные боли (люмбалгии) развиваются в течение нескольких дней.
Люмбоишиалгия — боль в спине, которая распространяется с поясничной области на ягодичную, нижние конечности. Провоцируется переохлождением, физической нагрузкой. Боли носят ноющий характер. Усиливаются при ходьбе, движениях в позвоночнике.
Развивается мышечно-тонический синдром без парезов и расстройства чувствительности.

Поражения нервных корешков (радикулопатии поясничных корешков и первых крестцовых корешков) — острая простреливающая боль в ноге, пояснице. Различают нарушения в зоне корешка (чувствительные, рефлекторные, реже двигательные) в зоне пораженного корешка.  Шейный рефлектроный синдром — цервикалгия (боль в шее), цервикобрахиалгия (боль в шее и руке). Характерны боли при физической нагрузке или неловком движении в шее. Боль усиливается при движениях в шее или длительном однообразном положении.
При обследовании выявляется мышечно-тонический синдром.
Радикулопатии шейных корешков (встречаются реже, чем рефлекторный синдром) проявляются мышечно-тоническим синдромом,
нарушением чувствительности. Грудной отдел поражается реже, чем шейный и поясничный.
Миофасциальные боли проявляются напряжением мышц и наличем в них триггерных точек.
Возможно поражение периферической нервной системы, когда напряженные мышцы сдавливают нервный ствол.

Дополнительные факторы, которые представляются сигнальными симптомами соматической патологии:
— наличие 2-х и более признаков интоксикации (увеличение СОЭ, повышение общей температуры тела, лейкоцитоз, анемия, снижение
массы тела более 10 кг. за последние 4 месяца, немотивированная слабость).
— злокачественные заболевания в анамнезе,
— длительные или курсовые приемы глюкокортикостероидов (ГКС),
— недавняя травма, даже незначительная, особенно у женщин старше 60 лет,
— возникновение болевого синдрома впервые в возрасте до 20 лет или старше 70 лет,
— постоянная прогрессирующая боль,
— ночные боли,
— изолированная боль в грудном отделе позвоночника,
— недавно перенесенные инфекционно-воспалительные заболевания,
— иммунно-депрессивные состояния, в т.ч. ВИЧ-инфекция,
— признаки поражения спинного мозга и конского хвоста,
— прогрессирующий дефицит неврологической функции,
— начало заболевания с болевого синдрома, затем регресс боли с появлением нарушения неврологических функций.

Дополнительные методы исследования при наличии болей в спине:
— рентгенография позвоночника в прямой, боковой, косой проекциях. Показаниями для этого исследования служит острое начало боли у пациента моложе 15 лет и старше 50 лет без данных о травме в анамнезе, сильная боль, боль в спине после травмы, боль не уменьшается в положении лежа, опухолевые процессы, способные метастазировать в кости, жалобы на лихорадку и похудание,
— функциональные рентгенологические тесты: боковой снимок в состоянии максимального сгибания и разгибания,
— электромиография — при наличии симптомов радикулопатии и неясном диагнозе, при необходимости определить тяжесть поражения
нервов, перед оперативным вмешательством,
— радиоизотопная остеосцинтиграфия костей и позвоночника — проводится при подозрении на опухолевый или метастатический
процесс, при подозрении на деформирующий остит,
— денситометрия,
— компьютерная томография — выявляет патологию костной ткани, грыжи диска (чувствительность метода 92%, специфичность 88%),
— магнитно-резонансная томография (чувствительность метода 93%, специфичность 92%) — позволяет получить изображение в любой
проекции. Абсолютное противопоказание к магнитно-резонансной томографии — наличие имплантированного искусственного водителя
ритма сердца.
— миелография при подозрении на сдавление спинного мозга.

По показаниям проводят рентгенографию легких, УЗИ органов брюшной полости и малого таза, почек, ректороманоскопию. Больные должны быть осмотрены неврологом, женщины должны быть осмотрены гинекологом, мужчины — урологом и проктологом. Проводят общеклиническое обследование — общий анализ крови, мочи, определение глюкозы крови, электролитов, мочевины, креатинина, кальция, фосфора, кислой и щелочной фосфатазы.

Алгоритм диагностического поиска у пациентов с "сигнальными симптомами" БНС:
— при наличии признаков патологического процесса спинного мозга и/или корешков (радикуло-, миелопатия, синдром поражения
поперчника спинного мозга) целесообразно выполнить магнитно-резонансную томографию соответствующего отдела позвоночника,
— при клиническом выявлении поражения позвоночника — рентгенография позвоночника в прямой и боковой проекциях с возможной
томографией подозрительного участка. При сопутствующей неврологических симптомах или изменениях неясного характера необходимо
выполнить магнитно-резонансную томографию или компьютерную томографию позвонков.
— при отсутствии четкой топической локализации поражения у больного с признаками интоксикации — сцинтиграфия скелета,
рентгенография подозрительных участков,
— у пациентов с остро возникшими болями в спине без наличия "сигнальных симптомов" и признаков висцеральной патологии боль
считают неспецифической если боль стихает через 4 недели.

Лечение при болях в спине — комплексное в зависимости от этиологии, патогенеза, индивидуальных особенностей пациента.

При воспалительных процессах — антибактериальная терапия с определением чувствительности к антибиотикам.
При онкопатологии — химиотерапия, хирургическое лечение при одиночных метастазах. При грыжах межпозвонковых дисков и позвоночном стенозе — хирургическое вмешательство. Для лечения радикулопатий применяют анальгетики, вазоактивные препараты. Необходимо исключить специфические заболевания, т.к. при них противопоказана физиотерапия и массаж.

Лечение болей в нижней части спины:
— устранение причин болей,
— отдых в течение 2-5 дней,
— ношение корсета или бандажа,
— НПВС,
— миорелаксанты,
— локальная терапия (инъекции анестетиков и глюкокортикостероидов, мази, акупунктура),
— мануальная терапия,
— тракция (вытяжение),
— транскутанная электромиостимуляция,
— физические упражнения,
— физиотерапевтические процедуры (фонофорез, синусоидально-модулированные токи, ультразвук, лазерная и магнитотерапия),
— хирургическая декомпрессия,
— обучающие программы для работы с пациентами,
— психологическая коррекция при хронической люмбалгии. 


Все новости | RSS 2006-10-22 18:21:10 
 
Ваш комментарий*
 
  
 Имя* 
 E-Mail  
 URL  
       
   Поля отмеченные символом * — обязательны для заполнения. Комментарий будет добавлен после просмотра администратором сайта.