DEFENCE

проект информационной и социальной защиты пациентов и врачей

Оформление заказа (0)    
Логин

Регистрация
Пароль

Забыли пароль?


В СоцСетях :

Google+

FB

VK

Skype: dr_ydik

psycho.by NLP Психотерапия в Минске.Психотерапевт вызов на дом Минск.Сеансы психотерапии в Минске.Психотренинги в Минске.Гипноз.Лечение депрессии


milonga.by Аргентинское танго в Беларуси,милонги в Минске,уроки, фестивали,семинары, танго-школы.

Genway.ru


massag.by Мануальная терапия, массаж, выезд к пациенту.


lek.by Правда о лекарствах.Аптеки.Фармбизнес.Фитотерапия.Биодобавки

adulter.by,sexology




Комбинированное лечение преинвазивного рака шейки матки у пациенток репродуктивного возраста

Н.Волошина, О.Петрова, Ю.Шатовский, Т.Кузнецова

Кафедра онкологии Запорожской медицинской академии последипломного образования,
Запорожский областной клинический онкодиспансер

УДК 618.146-006-07-08

Проблема рака шейки матки остается актуальной в современной онкогинекологии. Это обусловлено ростом данной патологии в последние годы, особенно у женщин первого зрелого возраста. Степень распространения опухолевого процесса играет основную роль в определении прогноза заболевания [ 2, 1 0]. В снижении заболеваемости и смертности от рака шейки матки (РШМ) ведущее значение имеет ранняя диагностика и рациональное лечение дисплазий, преинвазивного и микроинвазивного РШМ [ 2,4,14 ].

При выборе метода лечения у молодых женщин важно не только обеспечить надежное излечение, предупредить пролонгацию болезни и развитие ее рецидивов, но и, по возможности, сохранить репродуктивную функцию [ 1,6,13 ].

У пациенток репродуктивного возраста имеется четкая корреляция уровня заболеваемости РШМ с социальными условиями жизни, числом половых партнеров и наличием инфекций, передающихся половым путем [ 5,10,15 ]. Не вызывает сомнения роль вирусов папилломы человека (ВПЧ) в индукции опухолевого роста и возникновении РШМ [ 5,15 ]. Наибольшей онкогенной опасностью обладают типы 16, 18, 33, 45, 56, 66, 70 ВПЧ. Генитальные типы вирусов могут инфицировать шейку, влагалище, вульву и длительное время находится в латентном состоянии. Присоединение сопутствующих кофакторов (микст-инфекция, курение, беременность, вирусы герпеса и иммунодефицита, соматические заболевания) способствует активизации папилломавирусной инфекции, повышению контагиозности и может вызывать злокачественную трансформацию эпителия шейки матки вплоть до рака. В биоптатах при РШМ в 95-100% случаев обнаруживается ДНК вирусов папилломы [ 11,15 ].

Одним из наиболее важных модифицирующих факторов патогенеза РШМ является состояние иммунной системы [ 5,8,9 ]. Исследованиями последних лет установлена вирусная этиология РШМ, поэтому в традиционные схемы лечения всё чаще включают препараты, которые имеют противовирусное и иммуномодулирующее действие [ 3,7,13 ].

У женщин репродуктивного возраста для лечения тяжёлых дисплазий и преинвазивного РШМ наиболее часто применяется конусовидная электроэксцизия шейки матки с морфологическим исследованием удалённого материала [ 1,6,11 ]. Преимущества электроконизации – радикальное удаление изменённого участка шейки матки в пределах здоровых тканей и возможность последующего гистологического исследования. Однако для данного метода характерно развитие ряда осложнений – послеоперационные кровотечения, стриктуры, атрезии канала шейки матки, эндометриоз, нарушение менструального цикла, болевой и посткоагуляционный синдром [ 9, 14 ], что ограничивает выбор его применения.

Практически не имеет вышеизложенных осложнений метод криодеструкции. Однако, как самостоятельный метод лечения преинвазивного РШМ криодеструкция используется в ограниченных случаях, так как после этого лечения невозможно провести морфологическую оценку очага деструкции. Криолечение в онкологии используется довольно широко. Криодеструкция позволяет безболезненно разрушать патологические очаги, находящиеся на поверхности и в глубине тканей, приводит к криоэмболизации мелких лимфатических и кровеносных сосудов, что преграждает пути метастазирования злокачественных опухолей. К риодеструкция позволяет сохранить физиологическую функцию органа, включая детородную. Метод имеет высокие показатели безрецидивности, не требует анестезии [ 3,8,12 ].

Учитывая вышеизложенные преимущества криохирургического лечения, нами предложен комбинированный метод органосохраняющего лечения преинвазивного РШМ у пациенток репродуктивного возраста.

Цель работы — оценить эффективность электроконизации с последующей криодеструкцией шейки матки и цервикального канала у пациенток репродуктивного возраста с преинвазивным РШМ.

Материалы и методы . Проведено комплексное обследование и комбинированное (электро-криохирургическое) лечение 35 женщин в Запорожском областном клиническом онкологическом диспансере в возрасте от 20 до 44 лет (средний 31±2,1г.), у которых верифицированы начальные формы РШМ. В группу сравнения вошло 30 больных (средний возраст 30±2,4г), которым проведена только электроконизация шейки матки по поводу предрака и начальных форм рака шейки матки. Всем пациенткам проведено кольпоскопическое, цитологическое, гистологическое и бактериологическое обследование. Для выявления ДНК ВПЧ высокого онкогенного риска больные обследованы методом ПЦР. Проведен иммуноферментный анализ на выявление титров IgA и IgG к вирусам простого герпеса (ВПГ 1-2 ), цитомегаловирусу (ЦМВ) и хламидиям. Всем пациенткам проводилось ультразвуковое исследование органов малого таза вагинальным датчиком с целью выявления состояния внутренних половых органов, определялся эндометриально-маточный коэффициент (ЭМК) и наличие со пу тствующей патологии. Конусовидная электроэксцизия выполнялась аппаратом ЭН-56М. Операция заключалась в удалении патологически измененного участка шейки матки с помощью ножа Хеймса-Роговенко под местной анестезией (2% р-р лидокаина или ультракаина парацервикально) за 2-3 дня до ожидаемой менструации или сразу после нее. Операция выполнялась амбулаторно. Влагалищная часть шейки матки иссекалась, отступив от края патологического очага на 4-5 мм с захватом до 2/3 длины цервикального канала. Иссеченный материал отправлялся на гистологическое исследование. После проведения электроконизации шейка матки охлаждалась. Криодеструкцию проводили с использованием криогенного аппарата КАГ-01. Быстрым охлаждением и медленным оттаиванием достигался максимальный эффект криодеструкции шейки матки. Наконечники для криолечения подбирались индивидуально. Средняя длительность процедуры составила 4,6±0,2 минуты. Для криодеструкции дополнительное обезболивание не требовалось.

Эффективность лечения, выявление осложнений и рецидивов оценивали с помощью кольпоскопии и цитоморфологических методов исследования через 4, 6, 8, 12 недель, каждые 3 месяца на протяжении первого года и один раз в 6 месяцев в течение 5 лет после проведенного лечения.

Результаты исследования и их обсуждение.

После завершения обследования при выявлении вирусной или другой вагинальной инфекции пациенткам назначалось этиотропное и противовоспалительное лечение. Курс иммуномодулирующей и противовирусной терапии проводился препаратом «Протефлазид», разработанным НПК "Экофарм". В состав препарата входят флавоноидные гликозиды диких злаков, которые увеличивают продукцию эндогенных интерферонов и обладают противовирусным эффектом вследствие блокирования в инфицированных вирусами клетках вирусспецифических ферментов (ДНК-полимеразы и тимидинкиназы). «Протефлазид» назначался по схеме: 1-я неделя: по 5 капель х 3 раза в день; 2-я и 3-я неделя по 10 капель х 3раза в день; 4-я неделя по 8 капель х 3 раза в день. Местно в течение 2-х недель пациентки получали «Протефлазид» на тампоне в разведении 1:3 физиологическим раствором.

При выявлении папилломавирусной инфекции больные дополнительно получали интерфероны (Лаферон, Роферон-А –Ф.Хоффман-Ля Рош, Интрон-Шеринг-Плау) в дозе 30 млн.ЕД в/м и 10-15 млн.ЕД внутрицервикально . При высоком титре антител к вирусам герпеса мы рекомендовали пациенткам и их партнёрам Протефлазид в сочетании с препаратами ацикловира. После завершения первого этапа противовирусного и иммуномодулирующего лечения всем пациенткам проводилось кольпоскопическое и цитологическое исследование.

Медикаментозное лечение способствовало уменьшению площади поражения и стиханию воспалительных изменений на шейке матки.

На втором этапе лечения проводилась электроконизация шейки матки в пределах здоровых тканей с последующей криодеструкцией шейки матки и цервикального канала. Иссеченный материал отправлялся на гистологическое исследование. Если при гистологическом исследовании удалённого участка шейки матки имелись морфологические признаки вирусного инфицирования (акантоз, базальноклеточная гиперактивность, дискератоз, койлоцитоз, патологические митозы, кондиломы) то через две недели после деструктивного лечения пациенткам назначался второй курс противовирусного лечения. Больные получали противорецидивные курсы «Протефлазида» по 8 капель 3 раза в день – 4. Для ускорения эпителизации шейки матки пациенткам назначались интравагинально свечи с тиотриазолином, обладающие противовирусным, иммуномодулирующим и ранозаживляющим действием [ 3 ].

У всех 35 женщин , которым после электроконизации проведена криодеструкция шейки матки, отмечено формирование мягкого желеобразного струпа на 3-5-й день после проведенного лечения. Лимфорея и постепенное отторжение струпа длилось на протяжении 2-3 недель с наступлением полной эпителизации шейки матки через 6-8 недель.

Наблюдение за больными включало клинический осмотр с кольпоскопией и цитологическим исследованием каждые 3 месяца на протяжении года, затем 1 раз в 6 месяцев до 5 лет. Из ранних осложнений комбинированного метода лечения у 2-х больных отмечен болевой синдром, который купирован назначением спазмоаналгетиков. Послеоперационных кровотечений не отмечено ни в одном случае. У пациенток группы сравнения после электроконизации значительно чаще выявлялись такие осложнения: кровотечение при отторжении струпа, альгодисменорея, стриктуры и стеноз цервикального канала (20% больных).

Через 3 месяца после эпителизации у всех пациенток проводилось обследование ПЦР на выявление ДНК вирусов папилломы человека и ИФА на определение IgA и IgG к вирусам герпеса.

Через 6 месяцев у 1(3%) больной основной группы и у 2 (7%) пациенток группы сравнения выявлен эндометриоз шейки матки, по поводу чего проведена повторная криодеструкция шейки матки с последующей гестагенотерапией. У всех пациенток сохранена менструальная функция. Ни у одной из пролеченных комбинированным методом больных не вывлены стриктуры и атрезии цервикального канала, а также не было грубых рубцовых изменений шейки матки, что могло отрицательно отразиться на состоянии репродуктивной функции. Беременность наступила у 5 женщин. Две пациентки прервали беременность искусственным путем. В 3-х случаях желанная беременность закончилась родами. На протяжении всей беременности женщины наблюдались совместно акушером-гинекологом и онко-гинекологом. Проводилось динамическое кольпоскопическое и цитологическое обследование. Беременность завершилась срочными родами. Данных за рецидив заболевания нет. Диспансерное наблюдение за пролеченными больными на протяжении от 3 до 5 лет после проведеного лечения не выявило ни одного случая рецидива преинвазивного рака шейки матки.

Выводы.

Комбинированный электрохирургический метод с последующей криодеструкцией шейки матки является эффективным органосохраняющим, безрецидивным методом лечения преинвазивного рака шейки матки у пациенток репродуктивного возраста.

Перед проведением деструктивного лечения обязательно проведение этиотропной терапии имеющихся инфекционных заболеваний .

Диспансерное наблюдение за больными с преинвазивным раком шейки матки на протяжении 3-5 лет свидетельствует о минимальном числе осложнений данного метода.

Литература

Вакуленко Г.О., Захарцева Л.М.,Коханевич Є.В. та ін. Етіотропне лыкування хворих на початковы форми раку шийки матки в залежносты выд патогенетичного варыанту. –Матер. X з їзду онкологів України. –2001р.-С.219-220 .

Воробьёва Л.И. Актуальность проблемы и пути усовершенствования диагностики и лечения визуальных форм генитального рака//Злоякісні новоутворення. – Збірка наукових робіт – Київ – 2002. с.7-10.

Волошина Н.Н., Луценко Н.С. Комплексное криохирургическое лечение фоновых заболеваний шейки матки при папилломавирусном инфицировании – Проблемы криобиологии- 1998-№2.- с.64-67.

Гуслицер Л.И. Рак шейки матки: материалы к оценке современной онкогинекологической ситуации в Украине. — Злоякісні новоутворення. Збірка наукових робіт – Київ – 2001 – с.16-18.

Зуб В.О., Шель Ю.М., Гольдіна . Фактори ризику розвитку патології шийки матки: сучасні підходи до діагностики та лікування. — Здоровье женщины 2(18)/2/2004 – с.39-41.

Новикова Е.Г. Диагностика и лечение предраковых заболеваний и начальных форм рака шейки матки. //Заболевания шейки матки.-М.: Медицина, 1997.-С.63-66.

Палійчук О.В. Клінічний досвід використання препарату Протефлазид у комплексному лікуванні хворих з початковими формами раку шийки матки.//Здоровье женщины, 2 (18)/2 – 2004. с.49-50.

Andersen E.S., Hust M. Cryosurgery for cervical intraepithelial neoplasia: 10 year follow-up// Cynecol.-Oncol.-1992.-Jun.-Vol.45(3)-P.240-242.

Baldauf J.J., Dreyfus M., Ritter J., Meyer P., Philippe E. Risk of Cervical Stenosis After Large Loop Excision or Laser Conization // Obstet. Gynecol.- 1996.-Vol . 6.- Р .933.

Franceschi S Herrero R La Vecchia C Cervical cancer screening in Europe : what next? //Europ J Canctr –2000 –V 36 –2272-2276

Jansen F.W., Trimbos J.B., Hermans J., Fleuren G.J. Persistent cervical intraepithelial neoplasia after incomplete conization: predictive value of clinical and histological parametrs // Gynecol. Obstet. Invest.-1994.-Vol.87(4).- Р .270-274.

Palouchek P., Collins R.J., Pappas H.J. Cryotherapy of the cervix. — Cryosurgery, Springfield , Illinois.- 1969.-309 p.

Shmidt C., Pretorius R.G., Bonin M., Hanson L., Semrad N., Watring W. Invasive cervical cancer following cryotherapy for cervical intraepithelial neoplasia or human papillomavirus infections // Obstet. Gynecol.-1992.-Nov.-Vol.80(5).-P.797-800.

Tseng C.J., Horng S.G., Soong Y.K., Hsueh S., Lin H.W. Conservative conization for microinvasive carcinoma of the cervix// Am. J. Obstet. Gynec.-1997.-Vol.176(5).-- Р .1009-1010.

Tseng C.J., Tseng L.H., Lai C.H., Soong Y.K., Hsuen S. et al. Identification of human papillomavirus types 16 and 18 deoxyribonucleic acid sequences in bulky cervical cancer after chemotherapy// Am. J. Obstet. Gynec.-1997.-Vol.176(4)- Р .865-8 .

COMBINATIVE TREATMENT OF CARCINOMA IN SITU OF CERVIX UTERI IN REPRODUCTIVE AGED WOMEN

N.M.Voloshyna, O. Petrova, U. Shatovsky, T. Kuznetsova

Summary. The article gives data from literature and own results of treatment. 35 women with carcinoma in citu of cervix uteri were treated by new method which includes prescribing on the first stage antiviruses and immunomodulating drugs, on the second stage – electroconization of cervix and the next criodestruction of cervix and cervical channel. This method of treatment is highly effective with opportunity to receive the low number of complication and save damaged organs in young-aged women.  



Все новости | RSS 2006-10-31 12:37:10 
 
Ваш комментарий*
 
  
 Имя* 
 E-Mail  
 URL  
       
   Поля отмеченные символом * — обязательны для заполнения. Комментарий будет добавлен после просмотра администратором сайта.